DOMANDA DEL MEDIATORE PER L'ISCRIZIONE ALL'ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DEL FORO DI CATANIA 

Spett.Le 
ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DEL FORO 
DI CATANIA 

Dati personali 
Cognome _____________________________________________________________________ 
Nome _______________________________________________ Sesso:   Mp  Fp  
Data di nascita ____________________ Luogo di nascita _______________________________ 
Stato di nascita _________________________________________________________________ 
C.F. ______________________________ Partita. IVA __________________________________ 
Cittadinanza ___________________________________________________________________ 
Residenza o domicilio 
Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________ 
Comune e provincia _____________________________________________________________ 
C.A.P. _________________________ 
Stato di residenza _______________________________________________________________ 
Indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________ 

Requisiti: 
•	titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) ______________________  ovvero iscrizione ad un ordine o collegio professionale: ______________________ 
•	frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l’attività di formazione dei mediatori ai sensi dell’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180                                                                                                                     durata del corso ________________________  valutazione finale  _____________ 

Rapporti con l’ente e/o l’organismo 
Rapporto giuridico ed economico: contratto d'opera professionale in esclusiva  con l'Organismo di conciliazione del foro di Catania

Consenso alla pubblicazione 
Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto 

Allegati 
Il mediatore allega: 
•	autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all’art.4, comma terzo lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; 
•	dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore in esclusiva per l’organismo, e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all’iscrizione in un ordine o collegio professionale; 
•	copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall’ente accreditato ai sensi dell’art. 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28; 
•	copia del documento di identità in corso di validità. 

Data e sottoscrizione del mediatore ____________________________________________________ 

PARTE RELATIVA AGLI ALLEGATI 
all. 1) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI 
(resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) 
possesso dei requisiti di onorabilità per i mediatori, previsti 
dall’4, comma 3 lettera C) del decreto ministeriale del 18 ottobre 2010 n.180 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________. 
C.F. _____________________________________________________________________, 
nato/a _______________________________________________
e residente in ____________________________________________________________________ in qualità di Mediatore dell’organismo di conciliazione del foro di Catania 

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 
•	di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; 
•	di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; 
•	di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; 
•	di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento.

Luogo, ______________ data _____________      	Firma ____________________________ 

Si allega copia documento d’identità in corso di validità
all. 2) 

DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ’ DISPONIBILITA’ DEL MEDIATORE 

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________
nato/a __________________________________ prov. ___________ il ____________________
C.F. _________________________________________________________________________
Residente in ___________________________________ C.A.P. ___________ prov. _________
Via _____________________________________________________________ n. __________
Tel. _________________________ Cell. _____________________ Fax ___________________ 

DICHIARA 

di essere disponibile allo svolgimento dell’attività di mediatore, di cui all’elenco della sezione C previsto nell’art. 3, comma terzo, del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, in esclusiva per l’organismo di conciliazione del foro di Catania, il cui Statuto, Tariffe e Regolamento dichiara di conoscere ed accettare senza riserve  

DICHIARA 

altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di: 
•	possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: ____________________________________________________________________; ovvero: 
•	essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale:_____________________________ dal _________________________; 
•	possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all’art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180.

Data ________________ 					Firma ______________________________