DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE

Spett.Le 
ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DEL FORO 
DI CATANIA 

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono _______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________

o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via ________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice discale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

Assistita nella procedura con specifica procura da:

                                             o Avvocato 			    o Praticante Abilitato

Cognome e nome ____________________________________________________________________ 
Con studio in ________________________________________________________________________ 
CAP ________ telefono _________________ cellulare ________________ fax ____________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

E

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono _______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________

o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via ________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice discale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

Assistita nella procedura con specifica procura dall’Avvocato:

Cognome e nome _______________________________________________________________________
Con studio in ________________________________ __________________________________________ 
CAP ______ telefono ___________________ cellulare _________________ fax _____________________
e-mail ________________________________________________________________________________ 

******************************

EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono _______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________

o PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via ________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice discale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

CHIEDONO

DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE RIGUARDO LA SEGUENTE CONTROVERSIA
(BREVE DESCRIZIONE)

VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. _______________________ 

SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE RISERVATA ALL'ESAME DEL SOLO MEDIATORE:

SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE ACCESSIBILE ANCHE ALLE PARTI: 

CHIEDONO

- di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza con le seguenti modalità: 

􀀀 a mezzo il seguente indirizzo di posta elettronica:__________________________________________________ ;
􀀀 a mezzo fax n. __________________________ ;
􀀀 a mezzo servizio postale; 
􀀀 direttamente al domicilio eletto con la procura conferita al legale.

FACOLTATIVO 
Le parti individuano congiuntamente quale Mediatore l’Avv. ___________________________ 
scelto tra i nominativi iscritti nell'apposita lista dell'Organismo di Conciliazione del Foro di Catania. 

I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dello Statuto, Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione e di accettarne integralmente i contenuti. Per le spese di avvio del procedimento, allegano, rispettivamente, le ricevute di pagamento di € 40,00 eseguito con bonifico sul c/c intestato a Ordine Avvocati Catania Mediazione e Conciliazione, presso il Credito Siciliano, IBAN IT57N0301916903000006001573 con indicazione, nella causale, del nome delle parti. 

data 

firma 

CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 
I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione Forense, acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiarano, inoltre, di essere stati informati dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente hanno acconsentito, derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. 

data 

firma